دکتر ساسان اريس

بيمارستان آراد متخصص نفرولوژي

رژيم غذايي در بيماران بر اساس ناتواني انجام کار کليه ها تنظيم مي شود.

اعمال طبيعي کليه ها عبارتند از:

1- دفع مواد زائد . ازته

2- تنظيم حجم قوام مايعات بدن « آب و الکتروليت »

3- ساخت و پرداخت بعضي از مواد اساسي بدن از جمله ويتامين ها بنابراين صرف نظر از علت اوليه نارسايي کليه مثلا فشارخون، ديابت گلو مرو نفريت مزمن که بعضا رژيم غذايي خاص خود را نيز لازم دارند در اين دسته بيماران دفع آب- سديم- کلر- منيزيم – فسفر – تعدادي از اسيدهاي آلي و غير آلي – پايانه مواد پروتئيني . ازته مختل مي شود.

از طرف ديگر جذب موادي چون ويتامين D – کلسيم – اسيد فوليک – ريبوفلاوين – آهن دو ظرفيتي مختل مي شود و همچنين بعضي از مواد از جمله پيريدوکسين « ويتامين B6 » - اسيد فوليک – ويتامين C افزايش دفع پيدا مي کند و نيز موادي مثل ويتامين D3 فعال ساخته نمي شود و نکته آخر اينکه اين بيماران دچار هيپر ليپيدي خصوصا افزايش تري گليسيريد خون مي شوند که نه به جهت زيادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافي آن است.

بعضي از اين اختلالا ت با دياليز قابل اصلاح است ولي بيماراني تحت درمان با دياليز قرار مي گيرند که دفع خيلي پايين تري دارند که بدون دياليز قادر به زيست نيستند لذا بيماران دچار نارسايي مزمن کليه ها به دودسته بيماران دياليزي و غير دياليزي « بيماران فونکيسون بهتر کليه ها» تقسيم مي شوند.

تغذيه در بيماران دچار نارسايي مزمن کليه هاي غير دياليزي

آب – يکي از مشکلات اوليه در بيماران دچار نارسايي کليه عدم توانايي در تغليظ ادرار است بنابراين ممکن است بيماران مقدار زيادي آب از دست بدهند. لذا تا زماني که فيلتراسيون ( CFR ) به کمتر از 20 ml / min نرسيده است بيماران محدوديتي در مصرف آب ندارند جز در موارد فشار خون و بهترين روش اندازه گيري آب مصرفي اندازه گيري سديم خون است ولي مي توان مقدار ادرار و مايعات از دست رفته در يک 24 ساعت را با مقدار مايعات از دست رفته ناپيدا « از راه مدفوع، تنفس، پوست و غيره » که حدودا 600 سي سي مي شود جمع نمود مقدار مايعات مصرفي روزهاي بعد بيمار را تعيين نمود.

ناگفته نماند وضعيت و شرايط بيمار و محيط او در محاسبه مقدار مايعات مصرفي يک شرط است. در موارد تب- تعريق زياد- محيط گرم و خشک- اختلالات تنفسي و گوارشي لازم است. مقداري مايع افزون تر محاسبه شود ولي از طرفي در محاسبه مقدار مايعات غذايي بايد به مواد خشک هم دقت کرد. مثلا نانها به طور متوسط 10% - گوشتها 60% و ميوه ها تا 90% آب دارند. شايد بهترين روش محاسبه مقدار نياز مايعات بدن اينگونه باشد که بيمار آن مقدار مايعات مصرف نمايد که در اندام تحتاني در وضعيت ايستاده به شرط عدم ضايعه و اختلال عمومي و موضعي ادم مختصري پيدا شود، نه به طور محسوس و واضح، ولي علمي ترين روش محاسبه وابستگي آب به کلرور سديم است که با محدوديت کلرور سديم آب بدن تنظيم شود.

الکتروليت ها :

سديم : (NA )

مي دانيم در نارسايي کليه سديم نمي تواند از لوله هاي ادراري کليه خارج شود که موجب افزايش حجم- ادم- فشار خون مي شود. بيماراني با نارسايي مزمن کليه ها هستند که به علت دفع زياده از حد سديم نياز به نمک کافي و حتي افزون بر حد معمول دارند مثلا بيماراني که دچار اسهال مزمن هستند و يا تعريق شديدي دارند و يا بيمار اين که دچار سندرم فانکوني و يا بيماري کيستيک مدولاري کليه باشند و يا هيپر کلسمي دارند که بايد کلرور سديم مصرفي روزانه آنها 100- 120 ميلي اکي والان يعني 8- 6 گرم باشد ولي به طور معمول در بيماراني که دچار نارسايي مزمن کليه ها بوده ولي دچار ادم، فشار خون هستند مي توان 80- 100 ميلي اکي والان کلرورسديم ( 3- 5 ) گرم نمک داد ولي اگر بيمار اوليگوريک شده و يا عوارض بالا را داشت محدوديت مصرف نمک يعني 60- 80 ميلي اکي والان برابر 3-2 گرم ضروري است. ناگفته نماند که نبايد فقط نمک به صورت پودر و افزودني را محاسبه نمود چون مواد غذايي مي توانند کم و بيش نمک داشته باشند و بعضي از مواد غذايي مقدار نمک زيادي دارند اگر چه نا محسوس است مثلا کيک ها که در ساخت آنها جوش شيرين به کار برده شده و يا غذاهاي کنسروي و نيز دسته غذاهايي مثل کالباس- سوسيس – ژامبون- سس هاي تجاري و ترشي هاي ساختگي غني از کلرور سديم مي باشند لذا در جدول غذايي بايد محاسبع شوند به طوري که در يک بيمار دچار نارسايي کليه که قرار است غذاي کم نمک در رژيم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهري 2-1 گرم بيشتر نبايد باشد.

پتاسيم : K

پتاسيم کاتيون اصلي داخل سلولي بدن است ولي در خارج سلول کم است اما انباشته شدن آن در خارج سلول با توجه به ضايعات قلبي خطرناک ترين سم در نارسايي کليه محسوب مي شود.

اگر بيماري داراي رژيم محدوديت پروتئين باشد که صحبت خواهد شد با توجه به اينکه هر گرم از پروتئين داراي يک ميلي اکي والان پتاسيم است نياز بدن براي اين که کاتيون تامين مي شود زيرا مقدار 1-2/1 ميلي اکي والان پتاسيم براي هر کيلو وزن بدن در شبانه روز کافيست.

البته تا زمانيکه کراتينين سرم به حد 3 mg / dl نرسيده باشد يعني فيلتراسيون (GFR ) کمتر از 15 ml نباشد محدوديت پتاسيم نيازي نيست و اين يون از توبول ها دفع مي شوند زيرا هيپوکالمي هم با آريتمي هاي کشنده اي که مي سازد مانند هيپرکالمي مضر است و در تعدادي از بيماران و داروها در زمينه نارسايي مزمن کليه ايجاد هيپر کالمي مي کند مثل هيپوالديترونسيم به هر علت و نيز بيماران تحت درمان با هپارين – بتابلوکر- بازدارنده هاي ACE ، سيکلوسپورين و از طرفي بيماراني که داروي دفع ادرار و هيدروکورتيزون مي گيرند و يا دچار RTA تيپ I هستند دچار هيپوکالمي مي شوند.

از نظر پتاسيم همان رژيم با پروتئين محدود مقدار پتاسيم کافي به بدن مي دهد ولي چون اکثر غذاها داراي مقداري پتاسيم هستند شناختن غذاهاي غني از پتاسيم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زياده از حد شد درمان سريع هيپرکالمي بشود.

بيشترين پتاسيم در آب ميوه- آب کمپوت و آبگوشت است.

از ميوه ها : موز- کي وي- آلوزرد- شليل- خربزه- طالبي- غني از پتاسيم هستند.

سيب زميني- جگر- بستني- لبنيات- گوشت هاي قرمز- بوقلمون- آجيل و خرما- خشکبار مقدار زيادي پتاسيم دارند.

گوجه فرنگي- قارچ- آرد نخودچي- جو و از سبزيجات اسفناج- جعفري- ترخون- سير- فلفل- کنگر- داراي پتاسيم زيادي هستند.

منيزيوم : Mg

بر خلاف نوشته هاي قبلي در مورد منيزيوم هيچگونه رژيم خاصي براي محدود کردن منيزيوم رژيم غذايي نياز نيست و در فيلتراسيون (GFR ) پايين تر از 15 ميلي ليتر در دقيقه بدن مي تواند مصرف زياده از حد منيزيوم را متعادل نمايد و حتي در نارسايي شديد کليه ها (ESRD ) و هيپرپاراتيروييد يسم شديد که منيزيوم خون به علت استئوديستروفي حداکثر ميزان است. نياز به محدوديت مصرف منيزيوم نيست ولي از مصرف زياد و ناگهاني منيزيوم بايد پرهيز نمود.

منيزيوم در گوشت- سبزيجات و لبنيات بيشترين مقدار موجود را دارد و نيز ساخت آنتي اسيدها به کار مي رود.

فسفر : P

کليه ها تا فيلتراسيون (GFR ) کمتر از 30 ml قادرند فسفر را دفع نمايند و سطح خوني فسفر نرمال است ولي پس از آن به همراه عدم جذب کافي کلسيم از روده ها در نارسايي کليه و عدم ساخت ويتامين D فعال و هيپرپاراتيروييد يسم ثانوي موجب عوارض و اختلالاتي مي شوند اينکه آيا محدود کردن فسفر رژيم غذايي کمکي در به تاخير انداختن هيپرپارا تيروييد يسم مي کند نامشخص است.

اعتقاد بر اين است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر 300-500 ميلي گرم باشد فسفات کلسيم کمتر در بافتهاي نرم- جداره عروق و ساير بافتهاي غير استخواني مي نشيند و نيز کم بودن فسفر غذا موجب تحريک و ساخت بيشتر 25 (OH2) D3 ( ويتامين D ) مي شود.

غذاهايي که داراي فسفر بيشتري هستند، عبارتند از پروتئين ها خصوصا پنير- حبوبات- زرده تخم مرغ- جوانه گندم- نان هاي سبوس دار- کله پاچه- ماهي ها خصوصا ماهي سفيد.

پروتئين:

در محدوديت مصرف پروتئين مباحث ضد و نقيض بسياز زياد است. طرفداران اين نظريه معتقدند که طول عمر بيشتر به کليه ها مي دهد و مخالفين معتقدند که موجب سوء تغذيه و اختلالات کلي در سيستم بدن مي شود ولي به هر صورت امروزه محدوديت گرم بر حسب هر کيلو وزن در حدود 0 / 6g / kg / day در بيماران نارسايي مزمن کليه غير دياليزي توصيه مي شود. با چند شرط مهم= اول اينکه نوع پروتئين از اسيد آمينه هاي اصلي ساخته شده باشد که مسلما پروتئين هاي حيواني ارجح تر به پروتئين هاي گياهي هستند.

دوم اينکه در کنار اين محدوديت غذايي، کنترل فشار خون، هيپرليپيدمي هيپرکلسترولمي و نيز محدوديت مصرف فسفر و کلسيم باشد و در مرحله بعدي کالري کافي 15 – 45 Kcal / kg در روز به بيمار برسد که از خودسوزي جلوگيري شود.

شرط پاياني اينکه گروه ويتامين هاي B خصوصا B6 ، اسيد فوليک و موادي مثل Zn ، Fe در غذاها گنجانده شود.

تغذيه در بيماران ESRD - « نارسايي تحت درمان با دياليز»

آب و الکتروليت ها :

زماني بيمار نياز به دياليز دارد که دفع مواد ( GFR ) به حداقل ميزان مي رسد و پس از چند ماه اوليه دياليز GFR به کمترين حد مي رسد و بيماران کم ادرار و حتي بي ادرار مي شوند لذا مصرف مايعات بيشتر موجب ادم – فشار خون- نارسايي قلب گرديده و در هنگام دياليز نيز با کم کردن حجم اضافي افت شديد فشار خون- ايسکمي قلب- آريتمي هاي مختلفه و کرامپ هاي عضلاني شديدي اتفاق مي افتد که موجب مرگ و مير بيشتر بيماران مي گردد.

توصيه مي شود با توجه به مايعات توصيه شده به جهت سوخت و ساز بدن و نيز مقدار آب موجود در غذاهاي خشک و با احتساب مايعات هدر شونده ناپيدا حداکثر 1000 سي سي مايعات در 24 ساعت مصرف شود و به زبان ساده تر در فاصله دو دياليز اضافه وزن بيمار بيش از يک و نيم کيلو تا دو کيلو نباشد.

در مورد سديم مي دانيم کليه ها فيلتراسيون ( GFR ) 15 ميلي متر در دقيقه با افزودن FENA « * » = Soduim Fraction Excretion سديم اضافي را هر چه بيشتر از ديستال خارج مي کند. اين قانون در مورد پتاسيم هم صدق مي کند و از فيلتراسيون (GFR ) پايين تر کليه ها قادر به دفع سديم و پتاسيم نيستند که همراه عدم دفع ادرار موجب مشکلات ذکر شده مي شوند توصيه شده است مقدار مصرف نمک در بيماران دياليزي چه همودياليزي چه دياليزي صفاقي 5/1- 1 گرم در روز باشد.

80-90 در صد پتاسيم از راه ادرار دفع مي شود و 8-10 ميلي اکي ولالن نيز از راه مدفوع خارج مي گردد در نارسايي کليه دفع گوارشي تا سه برابر افزوده مي شود به شرط آنکه اين بيماران يبوست نداشته باشند.

بيماران دچار نارسايي مزمن کليه ها در مقايسه با بيماران دچار نارسايي حاد کليه مقدار بيشتري پتاسيم در خون تحمل مي کنند و از طرفي به علت نارسايي انسولين – اسيدوز متابوليک- مصرف بتابلوکر- هيپوالدسترونسيم و هر بار هيپرکاتابوليک شدن در سير بيماري، پتاسيم بالاتري دارند و اگر چه با دياليز و يا مصرف رزين هاي تبادل کننده سديم – پتاسيم (Kayexalate ) مي توان سطح سرمي پتاسيم را پايين آورد ولي توصيه مي شود حداکثر مصرف روزانه پتاسيم 70 ميلي اکي والان باشد.

در مورد مقدار منيزيوم غذاها مشکلي ايجاد نمي شود ولي توصيه شده است روزانه 200-300 ميلي گرم منيزيوم در غذاها مصرف شود.

با هر بار همودياليز مي توان 250 ميلي گرم فسفر را از خون جدا ساخت ولي اين مقدار در مقابل مصرف فسفر که در غذاها خصوصا در مواد پروتئيني وجود دارد و با علم به اينکه 70-60 درصد فسفر خورده شده که سريعا جذب بدن مي شود بسيار ناچيز است لذا توصيه مي شود با توجه به اينکه بيشترين منابع غذايي فسفر گوشت- لبنيات و کولاها مي باشد روزانه حد اکثر 800 ميلي گرم فسفر مصرف شود که غير ممکن است لذا رژيم غذايي بايد با داروهاي لازم باند شونده فسفر همراه باشد.

پروتئين- کالري و چربي در رژيم غذايي بيماران تحت دياليز (ESRD )

سوء تغذيه موجب کوتاهي عمر بيماران دياليزي است. متاسفانه 8-6% بيماران دياليزي دچار سوء تغذيه شديد مي شود 35-30% بيماران سوء تغذيه متوسط دارند. عوامل متعددي چون بي اشتهايي – توکسي اوري – افسردگي و اختلالات عصبي رواني ديگر که در بيماريهاي مزمن شايع است بيماران دچار نارسايي کليه در دسته بيماران کاتابوليک قرار مي گيرند.

و از طرفي با هر بار درمان مقداري از اسيد کربنه هاي آزاد « حدود 8 گرم »

از دست مي رود که در دياليزهاي جديد و دياليز صفاقي مقدار بيشتري از اسيد آمينه از دست مي رود و از طرفي با نارسايي کليه ساخت بعضي از پروتئين ها مانند کارنتين « Carnetene که امروزه نقش بزرگي را براي کاتابوليک شدن آن نسبت مي دهند» مختل مي شود و به دلائل متعدد ديگر بايد پروتئين از نوع مرغوب به اين بيماران داد البته پروتئين افزون تر خود عوارضي چون نياز به درمان بيشتر و افزايش پتاسيم و فسفر را به همراه دارد. توصيه مي شود روزانه 2/1- 1 گرم پروتئين برحسب هر کيلو وزن به بيماران داده شود « براي يک انسان 60 کيلويي حدود 150-130 گرم گوشت پخته بدون چربي و استخوان نياز است.» علت مرگ در 50% بيماران دياليزي عوارض قلبي عروقي متاثر هيپرليپيدي است.

اين بيماران دچار هيپرليپيدمي نوع IV منتشر يعني تري گليسيريد ، CDLVLDL هستند براي پايين آوردن ليپيد خون اين بيماران رژيم غذايي توصيه مي شود زيرا داروهاي موجود ضد ليپيد ايجاد عوارض کبدي شديدي در اين بيماران مي کند و فقط در تري گليسيريد بالاتر از mg / dl 1000 مي توان دارو داد آن هم با دز بسيار کم اما مهم ترين مسئله در تغذيه اين دسته از بيماران کالري کافي روزانه يعني 35-30 کيلوکالري بر حسب وزن بدن است.

علاوه بر مسائل ويتامين ها که گفته شد ناگفته نماند که درمان با دياليز ويتامين ها و املاح محلول در آب را با خود مي برد لذا طبق جدول زير رژيم غذايي روزانه اين بيماران تعيين مي گردد.

جدول غذايي روزانه بيماران تحت درمان، همودياليز 12 ساعت در هفته و تحت درمان، با درمان صفاقي CAPD